Informativo Jurídico

As operadoras de plano de saúde podem negar cobertura de assistência médica em situações de emergência ou de urgência ocorridas posteriormente às 24 horas da contratação do plano de saúde?

Para situações de emergência (situações que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte) ou de urgência (situações em que se não for realizado o atendimento médico imediatamente haverá risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente) o prazo de carência é reduzido para as primeiras 24 horas, independentemente do que prevê o contrato, eis que eventual cláusula contratual que preveja carência maior do que tal prazo é abusiva.

Nesse sentido é o entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Além disso, necessário ressaltar que a recusa de cobertura em tais situações de emergência ou urgência após as 24 horas contadas da contratação do plano de saúde é abusiva e enseja a reparação pelos danos morais suportados. Neste sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

(...)

4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.

7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020)

Referida decisão pautou-se no fundamento de que o paciente já se encontra em situação de vulnerabilidade psicológica e de saúde ante à situação emergencial ou urgente e a recusa indevida só vem aumentar ainda mais a angústia e o abalo psicológico do consumidor que necessita de atendimento médico, situação esta que configura a hipótese do dever da seguradora do plano de saúde em indenizar os danos morais suportados pelo consumidor.

Assim, se o consumidor beneficiário de plano de saúde particular tiver a recusa indevida de cobertura em situações de emergência ou urgência após as primeiras 24 horas da contratação do plano de saúde pode, por meio de advogado contratado para tanto, propor ação judicial com pedido de tutela de urgência antecipada antecedente em face da operadora do plano de saúde para custear os procedimentos médicos pertinentes, além de ressarcir eventuais danos materiais e indenizar eventuais danos morais.

Caso não haja tempo hábil para se aguardar a decisão judicial sobre o pedido de tutela de urgência antecipada antecedente, se o consumidor tiver condições financeiras, este pode realizar o pagamento das despesas médicas e solicitar diretamente à operadora do plano de saúde a devolução de tais quantias pagas mediante a apresentação de cópia das respectivas notas fiscais e, em hipótese de nova recusa, requerer judicialmente a restituição de tais despesas médicas.

O importante para qualquer discussão judicial sobre a negativa de cobertura de plano de saúde é que o consumidor tenha em mãos a negativa por escrito da operadora do plano de saúde, seja do pedido de cobertura ou de reembolso das despesas médicas pagas pelo próprio consumidor, conforme o caso. Além disso, revela-se imprescindível que o consumidor tenha a declaração do médico que atendeu o consumidor atestando a situação de urgência ou emergência do paciente que necessita de procedimento médico e, ainda, possua uma via do prontuário médico.

Portanto, não pode a operadora de plano de saúde negar cobertura para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência sob a alegação de estar no prazo de carência contratual se já houve o transcurso do prazo de 24 horas da contratação do plano.